E-Mail und Telefonnummer für eventuelle Rückfragen. (Garantiert keine Werbeanrufe, Newsletter o.Ä.).
Teilen Sie uns bitte die Krankenkasse und Versichertennummer der pflegebedürftigen Person mit, damit wir Ihren Anspruch testen können.
Wird ein Notruf ausgelöst, informiert die Notrufzentrale den hier hinterlegten Notfallkontakt.
Bitte ankreuzen.
Ich bin über weite Teile des Tages alleinlebend bzw. mein Mitbewohner ist im Notfall nicht in der Lage, Hilfe zu holen.
Aufgrund meines Gesundheitszustandes ist bei mir jederzeit eine lebensbedrohliche Zustandsverschlechterung zu erwarten.
So einfach geht's:
1. Auf das Feld "Unterschrift" klicken,
2. Mit dem Finger unterzeichnen.
3. Oben rechts auf den Haken zum bestätigen klicken.
4. Auf "Weiter" klicken.
Wir schicken Ihnen eine Bestätigung per Mail & SMS, bitte bestätigen Sie diese um Ihren Antrag zu finalisieren!
